Falha no modelo governamental foi hierárquica e não técnica
Responsáveis pela saúde conceberam um modelo que se revelou impraticável e tecnicamente inviável. Contudo, ninguém na hierarquia teve coragem de informar o Ministro e os Secretários de Estado sobre estas limitações. O problema resultou de falhas comunicacionais internas e dinâmicas hierárquicas inadequadas.
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